Сложность противовирусной терапии в том, что максимального эффекта от нее можно ожидать только при раннем старте. Данные исследований в разных странах мира проанализировал и прокомментировал Заслуженный врач России Михаил Каган.
Часть 1
Коронавирус с нами уже скоро год, а лечат его на практике по-прежнему вразнобой. В Москве, например, врачи районных поликлиник даже при легкой форме нередко сразу приносят запас антибиотиков и противомалярийных лекарств. В то время как Минздрав на каждом шагу напоминает, что антибактериальные препараты при ковиде в абсолютном большинстве случаев вообще не нужны (за редким исключением осложнений у больных, в основном оказавшихся на ИВЛ).
При этом само ведомство специалисты по доказательной медицине критикуют за сохранение в рекомендациях того же гидроксихлорохина (противомалярийное лекарство, см. ниже). В соцсетях широко обсуждают, когда на самом деле нужны антикоагулянты, гормональные противовоспалительные препараты, стоит ли принимать противовирусные на основе фавипиравира…
Поскольку не только у пациентов, но и у участковых терапевтов далеко не всегда есть возможность ознакомиться с последними научными данными, мы попросили проанализировать результаты «антиковидных» исследований заслуженного врача России, ведущего научного редактора сервиса Vrachu.ru Михаила Кагана. Комментарии Михаила Юдовича помогут сориентироваться в оценке эффективности, безопасности тех или иных лекарств для терапии COVID-19. Или, как минимум, поставить необходимые вопросы перед вашим лечащим врачом.
НА ПЕРВОЙ ФАЗЕ — УДАРИТЬ ПО ВИРУСУ, НА ВТОРОЙ — ПРИШПОРИТЬ ИММУНИТЕТ
— При выборе подходов и конкретных препаратов для лечения пациентов с COVID-19 важно исходить из того, что в протекании болезни выделяются две стадии, — отмечает доктор Каган. — Одна из них — репликация (или размножение) вируса. Вторая — стадия гипервоспаления, которую часто ассоциируют с цитокиновым штормом.
На первой стадии вирус активно размножается в дыхательных путях, поясняет врач. В ответ на это организм последовательно запускает механизмы сначала врожденного, а затем и адаптивного иммунитета, то есть направленного на конкретного врага. К счастью, у большинства людей такого иммунного ответа оказывается достаточно, чтобы взять болезнь под контроль.
Однако у части пациентов — примерно у 15-20% — коронавирусная инфекция переходит во вторую стадию. На этом этапе развиваются патологические иммунные реакции, приводящие к чрезмерному системному воспалению.
— Соответственно, на разных стадиях нужно применять различное лечение, — подчеркивает Михаил Каган. — На первой силы должны быть направлены в основном на подавление активности вируса. Это называется этиотропная терапия, то есть непосредственно против возбудителя болезни. На второй стадии главной задачей становится спасение пациента от его собственного иммунитета. Для этого применяется патогенетическая терапия: препараты для остановки патологического воспаления, профилактики образования тромбов и т. д.
Стадия гипервоспаления грозит 15-20% заболевшим коронавирусом. Фото: Михаил ФРОЛОВ
ВАЖНО
Когда ошибки в лечении могут помочь коронавирусу
— Препараты, которые нужны на второй стадии, за редким исключением будут бесполезны и даже вредны, если начать применять их в первую неделю болезни. Тогда воздействие на собственную иммунную систему будет только «на руку» вирусу! — предупреждает доктор Каган.
ПОИСКИ «ВОЛШЕБНОЙ ТАБЛЕТКИ»
— Сразу после осознания опасности новой коронавирусной инфекции начались попытки создать эффективное средство воздействия на вирус, — рассказывает Михаил Каган. — Периодически появлялись обнадеживающие сообщения о том или ином препарате. Однако «волшебной таблетки» не создано до сих пор.
Сложность противовирусной терапии еще и в том, что максимального эффекта от нее можно ожидать только при раннем старте, поясняет эксперт. То есть когда размножение вируса только начинается и вирусная нагрузка не достигла своего максимума. При ковиде это, как правило, несколько первых суток после появления симптомов.
— Но нужно учитывать, что каждый из противовирусных препаратов обладает побочными действиями, порой достаточно существенными, — отмечает врач. — Поэтому на практике очень непросто в первые дни болезни принять решение о назначении противовирусной терапии конкретному пациенту (ведь не исключено, что иммунитет человека и сам справится с болезнью на первой стадии. — Ред.).
— Проблема усугубляется еще и тем, что до сих пор не разработано универсальных критериев оценки вероятности тяжелого течения инфекции, — продолжает доктор Каган. — Такие критерии нужны, чтобы разобраться: кого стоит сразу начинать лечить, а кого лучше оставить в покое, потому что болезнь будет протекать безопасно.
«Волшебной таблетки» против коронавируса не создано до сих пор. Фото: REUTERS
ТРИ РЕЦЕПТА ОТ ВОЗ
— К настоящему моменту Национальный институт здоровья (США) в качестве лечения, направленного непосредственно на сам вирус, предлагает использовать только три средства, — поясняет наш эксперт. Это:
— ремдесивир, разработанный изначально для лечения лихорадки Эбола и гепатита С (применяется только в стационарных условиях, в России создан дженерик-аналог этого препарата),
— плазма переболевших COVID-19 пациентов, содержащая антитела,
— новые моноклональные антитела противовирусного действия.
Ремдесивир разрабатывали для лечения других вирусных инфекций, и, как это часто происходило в начале эпидемии и с другими подобными препаратами, его решили попробовать против COVID-19.
В мае 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) выдало ускоренное разрешение на использование ремдесивира при ковиде. Основанием стало рандомизированное плацебоконтролируемое исследование (то есть выполненное по «золотым» стандартам доказательной медицины) с участием чуть более двухсот пациентов.
— Улучшения выживаемости у больных в группе с ремдесивиром отмечено не было, но сократился почти на пять дней срок госпитализации, — поясняет Михаил Каган. — Исследование также показало, что препарат бесполезен у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и необходимо его раннее применение.
ЧТО В ИТОГЕ
В Методических рекомендациях российского Минздрава ремдесивир указан в числе препаратов для лечения COVID-19.
— На сегодня данные об эффективности ремдесивира неоднозначны, — говорит Михаил Каган. — В промежуточном отчете спонсируемого ВОЗ международного исследования SOLIDARITY с участием более 12 000 госпитализированных пациентов в 500 центрах ремдесивир не снизил смертность в первые 28 дней болезни. Другое многонациональное исследование с участием более 1000 госпитализированных пациентов также не продемонстрировало снижения общей смертности при использовании препарата. При этом наблюдалось незначительное снижение смертности среди больных, которым требовалась кислородная поддержка. Ремдесивир также привел к более быстрому выздоровлению в рамках данного испытания.
ПОМОГАЕТ ЛИ ПЕРЕЛИВАНИЕ ПЛАЗМЫ?
— Плазма переболевших с высоким титром нейтрализующих антител к SARS-CoV-2 на сегодня выступает экспериментальной терапией, направленной на снижение тяжести COVID-19, — рассказывает эксперт. — В США такую плазму можно применить для госпитализированных пациентов с ковидом, получив разрешение на использование в экстренных случаях.
Однако рандомизированные исследования (то есть по принципам доказательной медицины. — Ред.) не показывают явного клинического преимущества этого метода у больных с тяжелой формой COVID-19 в госпиталях.
В то же время среди некоторых амбулаторных пациентов группы риска с легкой формой COVID-19 в исследовании было показано, что плазма с высоким титром, введенная в течение 72 часов с момента появления симптомов, снижает риск прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
«Таким образом, этот вид лечения, видимо, обладает эффектом при раннем применении. И может применяться, например, у пожилых пациентов для профилактики последующего ухудшения болезни», — заключает Михаил Каган.
НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ: МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
— Новшеством в противовирусной терапии COVID-19 стали два препарата на основе моноклональных антител (культивированных в лаборатории. — Ред.), это бамланивимаб и комбинация казиривимаб-имдевимаб, — говорит эксперт. — FDA (США) выдало разрешение на их экстренное применение для амбулаторных пациентов с COVID-19 легкой и умеренной степени тяжести, у которых есть определенные факторы риска развития тяжелой формы болезни (ожирение, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, возраст ≥65 лет либо возраст ≥55 лет при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и др.).
Препараты вводятся в виде однократной внутривенной дозы как можно скорее после получения положительного результата теста на SARS-CoV-2, но не позднее, чем через 10 дней после появления симптомов. «Пока известны лишь предварительные результаты, говорящие о возможной пользе этих препаратов. Для дальнейшей оценки эффективности и безопасности такого метода лечения необходима публикация окончательных результатов клинических испытаний. Только после этого препараты можно будет рекомендовать в качестве общепринятого стандарта терапии, — поясняет Михаил Каган. — Для России эти лекарственные средства пока представляют только теоретический интерес, так как они не зарегистрированы и физически недоступны».
ВМЕСТО ВЫВОДА
По международным рекомендациям все другие средства противовирусной терапии COVID-19 могут применяться только в рамках клинических испытаний. Так как отсутствуют доказательства их эффективности и существуют опасения по поводу потенциальной токсичности, предупреждает эксперт.
Часть 2
Заслуженный врач России Михаил Каган проанализировал итоги исследований эффективности препаратов, которые чаще всего назначают для лечения COVID-19
Специалист рассказывает об эффективности препаратов, которые назначают для лечения COVID-19. Фото: Светлана МАКОВЕЕВА
Почти год мы живем бок о бок с коронавирусом, разрабатываются и меняются подходы к лечению COVID-19. Но на практике списки лекарств, которые назначают участковые терапевты, далеко не всегда соответствуют научным данным об эффективности и безопасности тех или иных препаратов при коронавирусной инфекции.
Проанализировать данные «антиковидных» исследований мы попросили заслуженного врача России, ведущего научного редактора сервиса Vrachu.ru Михаила Кагана. Комментарии Михаила Юдовича помогут пациентам сориентироваться и, как минимум, поставить необходимые вопросы перед своим лечащим врачом.
ТАК НУЖНО ЛИ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНОЕ ЛЕКАРСТВО?
— В начале пандемии большое внимание было уделено противомалярийному препарату гидроксихлорохину. Он рассматривался как средство с возможной противовирусной активностью, — рассказывает Михаил Каган.
Напомним, в прошлом году лекарство буквально подчистую смели из российских аптек, многие закупали его впрок и начинали принимать при первых же симптомах, похожих на ковид. А в некоторых регионах, включая Москву, терапевты и сейчас приносят пациентам с положительным тестом на коронавирус запас гидроксихлорохина.
— Однако рандомизированные клинические исследования (то есть проведенные по «золотым» стандартам доказательной медицины. — Ред.) не показали пользы этого препарата для пациентов с COVID-19, — предупреждает эксперт. — В частности, известно исследование с участием 293 пациентов с ковидом легкой формы, которым не требовалась госпитализация. Прием гидроксихлорохина, назначенного в течение 5 дней с момента появления симптомов, не привел к более низкой вирусной нагрузке на 3-й или 7-й дни по сравнению с отсутствием лечения. Кроме того, не было статистически значимого снижения частоты госпитализаций или сокращения времени до исчезновения симптомов.
Зато частота неблагоприятных побочных эффектов была выше. У тех, кто принимал гидроксихлорохин, препарат чаще всего «бил» по желудочно-кишечному тракту и по сердечно-сосудистой системе.
Всемирная организация здравоохранения не включила противомалярийные лекарства в рекомендации по терапии ковида. А Национальный институт здоровья США прямо указывает, что гидроксихлорохин не следует назначать при COVID-19, добавляет Михаил Каган.
Исследования некоторых препаратов показали их неэффективность от коронавируса. Фото: unsplash.com
УБИТЬ И ПАРАЗИТОВ, И КОРОНАВИРУС
Еще один нашумевший в прошлом году кандидат в «победители» коронавируса — ивермектин. Сейчас в соцсетях можно встретить советы самостоятельно лечить им ковид, поскольку официальная медицина, мол, еще не прониклась пользой этого лекарства.
— Ивермектин — широко известный антипаразитарный препарат (против гельминтов и вшей. — Ред.). В России он зарегистрирован только для применения в ветеринарии, — подчеркивает доктор Каган. — Ивермектин показал эффективность против нового коронавируса в лабораторных исследованиях за рубежом. Сейчас интенсивно изучается его значение при COVID-19.
Наиболее активным сторонником этого препарата выступает известный американский врач Пол Марик. Он рекомендует применять ивермектин в качестве противовирусного средства как для профилактики (в том числе после контактов с зараженными), так и для лечения ковида.
— Но на сегодня нет убедительных научных доказательств эффективности ивермектина для лечения COVID-19 у людей. Национальный институт здоровья США рекомендует применять его исключительно в рамках клинических исследований.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ: ПОЛЬЗА И РИСК
— В норме свертывающая система нашей крови — это баланс между факторами, способствующими и препятствующими образованию тромбов. При тяжелом течении COVID-19 развивается поражение мелких кровеносных сосудов и системное воспаление. В таких условиях склонность к тромбозам значительно возрастает, и польза применения препаратов-антикоагулянтов (кроверазжижающих лекарств. — Ред.) несомненна, — говорит Михаил Каган.
Но нельзя забывать: основной побочный эффект этих препаратов — кровотечения. Они могут развиваться, в том числе, в мозге и быть смертельно опасны. Поэтому антикоагулянты нельзя принимать самостоятельно на амбулаторном этапе, то есть при лечении на дому. «Их должен назначать врач, способный соотнести возможную пользу от лечения и риск кровотечений», — поясняет доктор Каган.
ВАЖНО
Антикоагулянты в большинстве случаев не показаны в первые дни болезни и при нетяжелом течении ковида.
Учены продолжают искать препараты, помогающие при COVID 19. Фото: pixabay.com
КОГДА НА САМОМ ДЕЛЕ НУЖНЫ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Как и кроверазжижающие, гормональные противовоспалительные препараты входят в число немногочисленных всемирно признанных эффективных лекарств для спасения пациентов с ковидом.
— Глюкокортикоиды — препараты, обладающие мощным противовоспалительным и сдерживающим иммунитет эффектом, — поясняет наш эксперт. — В июне 2020 года международное исследование RECOVERY продемонстрировало, что одно из таких лекарств — дексаметазон — на 30% уменьшает смертность тяжелых больных.
Одновременно стало очевидно, что пользу эти препараты приносят не в самом начале заболевания, когда иммунная система активно мешает распространению вируса. Целесообразно назначать их зачастую только на 2-3-й неделях болезни. И именно при тяжелой форме ковида, когда у пациентов развивается цитокиновый шторм. «Эти препараты направлены на торможение гипервоспаления, и они будут бесполезны и даже вредны для тех пациентов, у которых этот феномен не развивается», — предупреждает доктор Каган.
КСТАТИ
В качестве неспецифического противовоспалительного средства при COVID-19 сейчас активно изучается препарат колхицин (обычно им лечат подагру. — Ред.), — рассказывает врач. Однако, до получения окончательных результатов исследований трудно судить о том, какой категории пациентов этот препарат будет нужен, в какой дозе и как длительно его понадобится применять.
Гормональные противовоспалительные препараты входят в число немногочисленных всемирно признанных эффективных лекарств для спасения пациентов с ковидом. Фото: Олег ЗОЛОТО
А ЧТО ЖЕ ВИТАМИНЫ?
— Есть некоторые ограниченные данные, что дефицит витамина D и цинка может быть связан с более тяжелым течением ковида, — говорит Михаил Каган. — Однако нет качественных доказательств, что добавление этих веществ снижает тяжесть COVID-19.
В целом, пациентам с коронавирусной инфекцией может быть разумно принимать от 15 до 25 мкг (от 600 до 1000 международных единиц) витамина D в день и небольшую дозу цинка (дневная норма указывается на упаковке), считает эксперт. Однако, чтобы понять, насколько серьезно это повлияет на ход болезни, нужно дождаться результатов полноценных исследований.
Что касается витамина С, то убедительных доказательств его эффективности при ковиде на сегодня тоже нет. То, что у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции выявляется пониженный уровень этого витамина, вовсе не обязательно говорит о причинно-следственной связи с заболеванием. «Вполне возможно, мы просто видим проявление распространенности дефицита витамина С в популяции», — поясняет Михаил Каган. При этом нет никаких данных о том, что коррекция дефицита снизит риск наступления летального исхода при COVID-19.
Для профилактики заболевания показан прием витамина D. Фото: Shutterstock
ВМЕСТО ВЫВОДА
— В заключение хочу напомнить: по-прежнему не существует «волшебной пули» от COVID-19, — говорит доктор Каган. — По всей видимости, при лечении этого сложного заболевания не стоит надеяться на какое-то одно чудодейственное средство. И в будущем, как и сейчас, скорее всего, потребуются несколько препаратов с разными механизмами действия, применяемые на определенных фазах заболевания. Поскольку на сегодня не существует универсальной терапии, гарантирующей предотвращение тяжелого течения и летальности, очень важным остается профилактика ковида с помощью мер защиты и вакцинации.
